 |
เลขที่คำร้อง 108/2566 | ||||||||||
| แบบคำร้องทั่วไป | |||||||||||
| เขียนที่ ระบบออนไลน์ | |||||||||||
| เทศบาลตำบลเวียงพางคำ ชร. | |||||||||||
| วันที่ 20 เดือน กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2566 | |||||||||||
| เรื่อง ขอความอนุเคราะห์สนับสนุนขอความอนุเคราะห์รถยนต์เพื่อส่งตัวเข้ารับการรักษา | |||||||||||
| เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเวียงพางคำ | |||||||||||
| ด้วยข้าพเจ้า ชื่อ - สกุล นายทองปาน ศรีออน อายุ 64 ปี หมายเลขบัตรประชาชน 3-5709-00556-11-1 | |||||||||||
| ภูมิลำเนาปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่ 75 หมู่ที่ 10 ตำบล เวียงพางคำ อำเภอ แม่สาย จังหวัดเชียงราย เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ 0627282836 ข้าพเจ้าขอยื่นคำร้องต่อนายกเทศมนตรี ดังต่อไปนี้ | |||||||||||
| ข้าพเเจ้ามีความประสงค์ ขอรับการสนับสนุนรถยนต์ เพื่อนำส่งตนเองเพื่อเข้ารับการฟอกใต ณ โรงพยาบาลโอเวอร์บุ๊ค (สิทธิประกันสังคม) | |||||||||||
| จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาต่อไป | |||||||||||
| ขอแสดงความนับถือ | |||||||||||
| ลงชื่อ...นายทองปาน ศรีออน...ผู้ยื่นคำร้อง | |||||||||||
| ( นายทองปาน ศรีออน ) | |||||||||||
| ข้อนำเรียนเสนอของเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบ | ควมเห็นของหัวหน้าสำนัก/กอง | ||||||||||
| ........................................................................ | ........................................................................ | ||||||||||
| ........................................................................ | ........................................................................ | ||||||||||
| ........................................................................ | ........................................................................ | ||||||||||
| ........................................................................ | ........................................................................ | ||||||||||
| (..........................................................) | (..........................................................) | ||||||||||
| ตำแหน่ง.................................... | ตำแหน่ง.................................... | ||||||||||
| ......./............................/........ | ......./............................/........ | ||||||||||
| ความเห็นของปลัดเทศบาล | ข้อสั่งการของนายกเทศมนตรีฯ | ||||||||||
| ........................................................................ | ........................................................................ | ||||||||||
| ........................................................................ | ........................................................................ | ||||||||||
| ........................................................................ | ........................................................................ | ||||||||||
| ........................................ | .......................................................... | ||||||||||
| (..........................................................) | ( นายฉัตรชัย ชัยศิริ ) | ||||||||||
| ปลัดเทศบาลตำบลเวียงพางคำ | นายกเทศมนตรีตำบลเวียงพางคำ | ||||||||||
| ......./............................/........ | ......./............................/........ | ||||||||||