พิมพ์จากระบบคำร้อง เลขที่คำร้อง 4/2560
แบบคำร้องทั่วไป
    เขียนที่ สำนักงานเทศบาลตำบลเวียงพางคำ
    อำเภอแม่สาย จังหวัดเชียงราย 57130
  วันที่ 21 เดือน สิงหาคม พ.ศ. 2560
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์สนับสนุนยางมะตอย  
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเวียงพางคำ  
           ด้วยข้าพเจ้า ชื่อ - สกุล นายสมประสงค์ ตั้งกิจเจริญถาวร อายุ 43 ปี หมายเลขบัตรประชาชน 3-1009-04156-65-0 ภูมิลำเนาปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่ 380 หมู่ที่ 10 ตำบล เวียงพางคำ อำเภอ แม่สาย จังหวัดเชียงราย เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ 0643388999 ข้าพเจ้าขอยื่นคำร้องต่อนายกเทศมนตรี ดังต่อไปนี้
           ข้าพเเจ้ามีความประสงค์ ขอสนับสนุนยางมะตอยให้ปิดถนนบริเวณสี่แยก อฟบร.ม.10 ผาแตก(ทดสอบ)
 
           จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาต่อไป
 
ขอแสดงความนับถือ
   
ลงชื่อ.....................................ผู้ยื่นคำร้อง
( นายสมประสงค์ ตั้งกิจเจริญถาวร )
 
ข้อนำเรียนเสนอของเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบ   ควมเห็นของหัวหน้าสำนัก/กอง
........................................................................   ........................................................................
........................................................................   ........................................................................
........................................................................   ........................................................................
........................................................................   ........................................................................
 
(..........................................................)   (..........................................................)
ตำแหน่ง....................................   ตำแหน่ง....................................
......./............................/........   ......./............................/........
 
ความเห็นของปลัดเทศบาลตำบลเวียงพางคำ   ข้อสั่งการของนายกเทศมนตรีตำบลเวียงพางคำ
........................................................................   ........................................................................
........................................................................   ........................................................................
........................................................................   ........................................................................
 
.......................................   ..........................................................
(..........................................................)   ( นายฉัตรชัย ชัยศิริ )
ปลัดเทศบาลตำบลเวียงพางคำ นายกเทศมนตรีตำบลเวียงพางคำ
......./............................/........